Formloser Antrag Pflegegrad Dak

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Formloser Antrag auf Feststellung des Pflegegrads

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

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2. Empfängerinformationen

[Pflegekasse]

[SGB XI, Pflegekasse Muster GmbH]

[Kassenstraße 5, 54321 Musterstadt]

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3. Betreffzeile

Betreff: Formloser Antrag auf Feststellung eines Pflegegrads

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4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Feststellung eines Pflegegrads für [Name der betroffenen Person]. Die notwendigen medizinischen Unterlagen habe ich diesem Antrag beigefügt.

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5. Angaben zur betroffenen Person

Die betroffene Person ist [z. B. Max Mustermann, geb. am 01.01.1940, wohnhaft in Musterstraße 1, 12345 Musterstadt].

Die betroffene Person leidet an folgenden Krankheiten: [z. B. Demenz, Diabetes, etc.].

Ich bitte um eine Bewertung der Pflegebedürftigkeit, da [z. B. Ansprüche auf Unterstützung bei der Alltagsbewältigung bestehen].

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6. Ergänzende Informationen

Zusätzlich zu den beigefügten Unterlagen möchte ich darauf hinweisen, dass [z. B. häusliche Pflege durch Angehörige erforderlich ist]. Diese Informationen sollten zur Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.

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7. Erklärung

Ich versichere, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung des Erhalts dieses Antrags und um eine zügige Bearbeitung.

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8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]