Formloser Antrag Berufskrankheit Muster

• Alle Textfelder enthalten Beispielinhalte. Passen Sie einfach die Informationen in eckigen Klammern [ ] an, um das Dokument und die Inhalte nach Ihren Wünschen auszufüllen.
• Die Vorlage und der Vordruck für einen Formlosen Antrag auf Berufskrankheit werden exakt so, wie sie hier dargestellt sind, in das PDF übernommen. Das Dokument kann anschließend als Word gespeichert oder direkt ausgedruckt werden.

---

Formloser Antrag auf Berufskrankheit

1. Absenderinformationen

[Max Mustermann]

[Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

[max.mustermann@example.com]

[+49 123 456 7890]

---

2. Empfängerinformationen

[Personalabteilung]

[Firma Muster GmbH]

[Firmenstraße 5, 54321 Musterstadt]

---

3. Betreffzeile

Betreff: Formloser Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit

---

———————————————————————————————————————————————————

4. Einleitung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Anerkennung einer Berufskrankheit, die in direktem Zusammenhang mit meiner Tätigkeit in Ihrem Unternehmen steht. Die relevanten Informationen sind im Folgenden dargelegt.

---

5. Details zur Berufskrankheit

Die Berufskrankheit äußert sich in [Beschreibung der Symptome, z.B. chronischen Rückenschmerzen], die durch [z. B. schweres Heben während der Arbeit] verursacht wurden.

Die Symptome bestehen seit [Zeitspanne, z.B. dem 01.01.2024] und haben sich im Laufe der Zeit [z. B. verschlechtert].

Ärztliche Untersuchung: [Datum der Untersuchung] bei [Name des Arztes oder der Klinik].

Aktueller Behandlungsstand: [z.B. Physiotherapie, Medikamente].

Ich versichere, dass diese Erkrankung erheblichen Einfluss auf meine Fähigkeit ausübt, meine Arbeit ordnungsgemäß auszuführen. [Erklärung der Auswirkungen auf die Arbeitsleistung].

---

6. Erklärung

Ich bestätige, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und bitte um eine zeitnahe Bearbeitung meines Antrags auf Anerkennung der Berufskrankheit.

---

7. Bitte um Bestätigung

Bitte bestätigen Sie den Erhalt dieses Antrags und informieren Sie mich schriftlich über den Stand der Bearbeitung oder eventuelle Rückfragen.

---

———————————————————————————————————————————————————

8. Datum und Unterschrift

Ort: [Musterstadt]

Datum: [01.05.2024]

Unterschrift: [Max Mustermann]